SOBRE VEÍCULO Fabricante ..... Modelo .... Ano Fabricação ..... Ano Modelo Veículo é ZERO KM? Sim Não ...... Possui Kit Gás? Sim Não
...Placa Chassis ...Informando esses dados, podemos obter um preço melhor.
O veículo está financiado? ...Sim Não
Reside em: Casa Apartamento Casa em Condomínio Fechado Outros
Utilização do Veículo - Marque uma ou mais opções: Particular ... Comercial ... Lazer .. Ida / Volta ao Trabalho ... Ida / Volta à Faculdade... Exercício do Trabalho Possui garagem fechada? Marque uma ou mais opções: Em casa .. No trabalho... Na faculdade... CEP Pernoite Quantos quilometros (aprox.) seu veículo percorre por dia? km
SOBRE O SEGURADO E O CONDUTOR
O Segurado é o Proprietário do Veículo? Sim Não ................O Segurado é o Condutor do Veículo? Sim Não
Nome do Segurado CPF Data de Nasc. Estado Civil Casado(a) Solteiro(a) Companheiro(a) Divorciado(a) Viúvo(a) Sexo Masc. Fem.
Nome do Condutor CPF Data de Nasc. Estado Civil Casado(a) Solteiro(a) Companheiro(a) Divorciado(a) Viúvo(a) Sexo Masc. Fem.
Profissão ....Relação do Condutor com o Segurado Responder Conjuge Filho(a) Mãe Pai Outros
Residem com o principal condutor pessoas entre 18 e 25 anos? ...... Sim Não Deseja estender a cobertura para condutores entre 18 e 25 anos? .. Sim Não
Já possui o veículo? .... Sim .... Não, mas estou negociando a compra .... Apenas pesquisando
O segurado já possui seguro? ... Sim - Renovação ..... Não - Seguro Novo
Se, sim: Seguradora Atual ........... Classe de Bônus 00 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 ...........Vencimento do Seguro
DADOS PARA CONTATO
...........................OBS.: Dados obrigatórios para realização do cálculo
............................ Nome:
............................ Telefones: ......Fixo ........Cel
............................ e-mail.
............................ Comentários: